ASKEP PASIEN PERIOPERATIF : PASCAOPERASI

Pemulihan segera pascaoperatif

Perawat yang ada di perawatan pascaanestesi(UPPA) menerima data status umum tentang pasien dari tim bedah. Laporan tim bedah mencakup laporan tentang obat anestesi yang diberikan sehingga perawat dapat mengantisipasi pada klien yang seharusnya sudah sadar.

Jenis Operasi Definisi
Bedah Klinis Pengetahuan pembedahan dengan adanya kehadiran pasien dengan begitu gejala yang didapat dan pengobatan yang akan diberikan dapat diamati oleh siswa.
Bedah Ekperimental Investgasi sistemik terhadap masalah pembedahan.
Bedah Eksplorasi Dilakukan untuk mendapatkan diagnosis pasti atau untuk konfirmasi diagnosis.
Bedah Plastik Pembedahan dimana dilakukan untuk memperbaiki defek atau deformitas, baik dengan jaringan setempat atau dengan transfer jaringan dari bagian tubuh lainnya.
Pembedahan Rekonstruktif merupakan pembedahan yang dilakukan untuk melakukan koreksi terhadap pembedahan yang telah dilakukan pada deformitas atau malformasi seperti contoh pembedahan terhadap langit-langit mulut yang terbelah, tendon yang mengalami kontraksi, dan sebagainya
Bedah Ortopedik merupakan cabang dari pembedahan dimana “secara khusus memperhatikan terhadap pencegahan dan restorasi dari fungsi sistem skeletal, artikulasinya dan strukturnya yang saling berhubungan”.
Bedah Antiseptik merupakan pembedahan yang berhubungan terhadap penggunaan agen antiseptic untuk mengontrol kontaminasi bacterial.
Bedah konservatif merupakan pembedahan dimana dilakukan berbagai cara untuk melakukan perbaikan terhadap bagian tubuh yang diasumsikan tidak dapat mengalami perbaikan, daripada melakukan amputasi. Seperti contoh dilakukan koreksi dan imobilisasi dari fraktur pada kaki daripada melakukan amputasi terhadap kaki.
Bedah Radikal merupakan pembedahan dimana akar penyebab atau sumber dari penyakit tersebut dibuang, seperti contoh pembedahan radikal untuk neoplasma, pembedahan radikal untuk hernia.
Bedah Minor merupakan pembedahan dimana secara relatif dilakukan secara simple, tidak memiliki resiko terhadap nyawa pasien dan tidak memerlukan bantuan asisten untuk melakukannya seperti contoh membuka abses superficial, pembersihan luka, inokuasi, superfisial neuroktomi dan tenotomi.
Bedah Mayor merupakan pembedahan dimana secara relatif lebih sulit untuk dilakukan daripada pembedahan minor, membutuhkan waktu, melibatkan resiko terhadap nyawa pasien, dan memerlukan bantuan asisten seperti contoh bedah caesar, mammektomi, bedah torak, bedah otak.
Bedah Emergency merupakan pembedahan yang dilakukan dalam keadaan sangat mendadak untuk menghindari komplikasi lanjut dari proses penyakit atau untuk menyelamatkan jiwa pasien.
Bedah Elektif merupakan pembedahan dimana dapat dilakukan penundaan tanpa membahayakan nyawa pasien.

Tabel Jenis Anastesi

JENIS ANESTESI TUJUAN CARA PEMBERIAN JENIS OBAT HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN

General

Menghiloangkan kesadaran dan sensasi dengan memblock kerja system saraf pusat

Inhalasi

Nitro oxide

Monitor tanda tanda vital, terutama tekanan darah dan nadi, monitor efek depresan CNS untuk 24 jam setelah pemberian anestesi

Halothane (fluothane)

Monitor seluruh tanda tanda vital, monitor suhu untuk kemungkinan munculnya gejala hipotermia, jaga klien supatya tetap hangat selama recovery, perhatikan fungsi hati setelah operasi, perhatikan pengeluaran urine dengan seksama

enflurane

Perhatikan tanda vital terutama tekanan darah, nadi dan pernapasan (tidak digunakan untuk persalinan)

isoflurane

Monitor tanda vital, hindari peubahan psisi yg terlalu cepat karena bisa memicu hipotensi

intravena

pentothal

Monitor reaksi alergi, monitor fungsi pernapasan terutama saat induksi, montor tanda vital.

innovar

Gunakan dengan hati hati dengan luka kepala, monitor tanda vital, atur airways.

ketamine

Atur jalan udara, gunakan diazepam bila muncul gejala delusi atau halusinasi

Regional dan local

Mengurangi sensasi nyeri di daerah tubuh yang dioperasi (regional lebih luas daripada local)

Topical anestesi

Americaine, ethyl chloride, pontocaine, cocaine,

Perhatikan area yang diberikan anestesi, perhatikan gejala anafilakss, perhatikan kemungkinan alergi klien terhadap obat. Perhatikan pula efek samping dari obat yang diberikan

Infiltration anstesia

Marcaine, nesacaine, xilocaine, cocaine.

Perhatikan area yang dianestesi, perhatikan cara pemberian karena bila tidak sengaja masuk intravena mampu menganggu system cardiovascular

Field block anestesia

Marcaine, nesacaine, xilocaine, cocaine,

Perhatikan intravena sebelum melakukan penginjeksian

Peripheral nerve block  anesthesia

Marcaine, nesacaine, xilocaine, cocaine,

Perhatikan system cardiovascular, perhatikan daerah extremitas

Spinal anstesia

Marcaine, nesacaine, xilocaine,

Perhatikan komplikasi saraf. Respiratory paralysis, hypotension, kemungkinan munculnya nyeri di kepala

epidural

Marcaine, nesacaine, xilocaine

Kemungkinan muncul hipotensi, perhatikan pula respiratory depression or paralysis.

caudal

Marcaine, nesacaine, xilocaine

Kemungkinan muncul hipotensi, perhatikan pula respiratory depression or paralysis.

Intravena regional block anestesia

lidocaine

Perhatikan daerah extremitas. Gunakan tourniquet untuk mencegah aktifitas anestesi diluar daerah yang diinginkan

 

2.1.1 Pernapasan

Obat anastesi tertentu dapat menyebabkan depresi pernapasan, sehingga perawat perlu waspada terhadap adanya pernapasan yang dangkal dan lambat serta batuk yang lemah. Apabila fungsi pernapasan pasien sudah kembali normal, perawat meminta pasien untuk meludah guna membersihkan jalan napas. Tindakan untuk mempertahankan kepatenan jalan napas , antara lain:

  1. Perawat mengatur posisi klien pada salah satu sisi dngan wajah menghadap kebawah dan leher agak ekstensi. Apabila pembedahan tidak memperbolehkan klien miring ke salah satu sisi maka kepala tempat tidur agak ditinggikan dan leher klien agak ekstensi dengan kepala miring ke salah satu sisi.
  2. Perawat meminta klien untuk melakukan latihan batuk dan nafas dalam segera setelah klien berespon hal ini akan mengurangi resiko kurangnya udara pada bagian paru.
  3. Perawat memberikan oksigen sesuai permintaan dan memantau saturasi oksigen dengan oksimeter nadi.

 

2.1.2 Sirkulasi

Masalah sirkulasi yang sering terjadi adalah perdarahan kehilangan darah terjadi secara eksternal melalui drain atau insisi, atau secara internal pada luka bedah. Apabila perdarahan terjadi secara eksternal perawat memperhatikan adanya peningkatan drainase yang mengandung darah pada balutan atau melalui drain. Apabila balutan basah, darah mengalir ke samping klien dan berkumpul di bawah sprei tempat tidur. Perawat yang waspada selalu memeriksa adanya drainase dibawah tubuh klien. Apabila perdarahan terjadi secara internal, tempat pembedahan menjadi bengkak dan kencang. Perawat harus mempertahankan infuse cairan dan memantau tanda-tanda vital klien setiap 15 menitatau lebih sering sampai kondisi klien stabil oksigen tetap diberikan dan kaki tempat tidur dapat ditinggikan.

2.1.3 Pengontrolan Suhu

Lingkungan ruang operasi dan ruang pemulihan sangat dingin. Perawat mengukur suhu tubuh klien dan memberikan selimut hangat.

2.1.4 Fungsi Neurologis

Saat tiba di UPPA, klien mungkin dalam keadaan tidur atau bereaksi tehadap perintah verbal dalam beberapa cara. Namun, obat-obatan, perubahan elektrolit dan metabolism, nyeri dn factor emosional dapat mempengaruhi tingkat kesadaran. Apabila untuk membangunkan klien diperlukan rangsang nyeri, perawat harus memberi tahu ahli anastesi. Bersamaan dengan hilangnya efek anatesi, maka reflex, kekuatan otot, dan tingkat orientsi klien akan kembali normal. Apabila klien baru menjalani pembedahan yang melibatkan system neurologis perawata perlu melakukan pengkajian neurologis yang lebih menyeluruh.

2.1.5 Integritas Kulit dan Kondisi Luka

Setelah pembedahan, sebagian luka bedah ditutup dengan balutan untuk melindungi tempat luka dan untuk mengumpulkan drainase. Perawat mengopservasi jumlah, warna, bau, dan konsistensi drainase yang terdapat pada balutan. Perawat memperkirakan jumlah drainase dengan mencatat jumlah kasa yang basah. Apabila drainase terlihat dari lapisan terlihat paling luar, maka cara lain mengkaji drainase adalah melingkari sekeliling perimeter balutan bagian luar dan mencatat waktunya. Dengan cara ini perawat lebih mudah mencatat bila ada peningkatan drainase.

2.1.6 Fungsi Genitourinaria

Untuk memeriksa adanya distensi kandung kemih, perawat mempalpasi abdomen bagian bawah tepat diatas simfisis fubis. Klien perlu dibantu berkemih jika ia tidak apat berkemih dalam waktu 8 jam. Karena kandung kemih yang penuh dapat menyebabkan nyeri dan seringh menyebabkan kegelisahan selama pemulihan, cateter mungkin perlu dipasang. Apabila klien telah terpasang cateter tetap, urin harus mengalir sedikitnya 2ml/kg/jam pada dewasa dan 1 ml/kg/jam pada anak-anak. Perawat mengopservasi warna dan bau urine klien. Pembedahan yang melibatkan bagian saluran perkemihan, normalnya akan menyebabkan urine mengandung darah paling tidak selama 12-24 jam setelah pembedahan.

 

 

2.1.7 Fungsi Gastrointestinal

Anestesi memperlambat mortilitas gastrointestinal dan menyebabkan mual. Untuk meminimalkan mual cegah klien melakukan gerakan yang tiba-tiba . Apabila klien terpasang selang NG perawat menjaganya agar tetap patendengan melakukan irigasi secara teratur. Isi lambung yang terakumulasi tidak bisa keluar dan dapat menimbulkan mual dan muntah. Normalnya klien tidak boleh minum dalam ruang UPPA karena lambatnya pergerakan usus yang berisiko menyebabkan mual dan ,muntah dan karena klien masih pusing akibat pengaruh anestesi.

2.1.8 Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

Klien bedah berisiko mengalami ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, perawat mengkaji status hidrasi dan memonitor fungsi jantung dan neurologi untuk melihat tanda-tanda perubahan elektrolit. Tanggung jawab yang penting adalah mempertahankan kepatenan infus. Perawat menginfeksi tempat pemasangan jarum infus untuk memastikan bahwa kateter infus berada pada posisi yang tepat dalam vena sehingga cairan dapat mengalir dengan lancar.

2.1.9 Rasa Nyaman

Saat klien sadar dari anestesi umum maka rasa nyeri menjadi sangat terasa. Fungsi keperawatan yang penting adalah mengkaji rasa tidak nyaman klien dan evaluasi terapi untuk menghilangkan rasa nyeri. Analgesic narkotik umumnya diberikan segera setelah pembedahan untuk menghilangkan nyeri dan memaksimalkan kemampuan klien melakukan latihan pernafasan.

 

 

2.2 Pemulihan pada Tempat Bedah Sehari

 

 

 

 

R

 

Bedah sehari atau bedah rawat jalan atau bedah di hari yang sama adalah ketika klien melalui prosedur operasi bedah lalu kemudian pulang di hari yang sama. Saat ini, sekitar 65% dari keseluruhan prosedur pembedahan dilakukan dengan bedah sehari atau rawat jalan. Sebagian prosedur dan operasi bedah untuk bedah sehari adalah artroskopi lutut; kolesistektomi laparoskopi; hemoroidektomi; perbaikan hernia; perbaikan urat otot; pengikatan rahim; kolonoskopi; gastroskopi; operasi payudara; bedah laparoskopi; dilatasi dan kuretase; miringotomi; pengurangan patah tulang tertutup; pemeriksaan dan perbaikan artroskopi; kisektomi ovarium; tonsilektomi; operasi katarak; prosedur bedah mikro; prosedur bedah kosmetik dan masih banyak lagi.

Berkaitan dengan keluasan dan pengkajian pascaoperatif pada klien bedah sehari bergantung pada kondisi klien, jenis pembedahan, dan anastesinya. Padfa banyak kasus pengkajian dilakukan sama seperti klien rawat inap. Namun untuk klien operasi minor tahap pemulihan hanya butuh pengkajian minimal.

Bila klien mendapat anestesi umun atau regional atau sedate yang intensif melalui intravena klien akan dipindahkan ke ruang pemulihan. Pada ruang pemulihan tahap 1, klien yang membutuhkan pemantauan ketat biasanya sering dikaji tanda-tanda vital, status pernapasan dan sirkulasi, kesadaran, kondisi luka bedah dan tingkat nyeri. Waktu yang dibutuhkan pada tahap 1 pemulihan bergantung beberapa faktor. Waktu rata-rata yang dibutuhkan pemulihan pada tahap 1 adalah 1 jam. Setelah klien stabil dan tidak lagi butuh pemantauan ketat maka klien dipindahkan pada ruang pemulihan tahap 2. Klien dengan bedah minor bisa langsung dipindahkan pada ruang pemulihan tahap 2. Lingkungan pemulihan tahap 2 diciptakan untuk menin gkatkan kenyamanan klien sampai klien pulang. Pemantauan tetap dilakukan namun tidak seintensif pada pemulihan tahap 1. Pada pemulihan tahap 2, perawat melakukan penyuluhan pascaoperatif untuk klien dan anggota keluarga.

Penyuluhan dan instruksi yang diberikan pada ruang pemulihan tahap 2 adalah sebagai berikut:

1. Obyektif:

  1. klien dapat mengungkapkan sumber sumber yang dapat dihubungi untuk dimintai bantuan.
  2. klien dapat menjelaskan tanda dan gejala masalah masalah yang terjadi dalam fase pascaoperatif.
  3. klien dapat menyebutkan daftar nama dan dosis obat.
  4. klien dapat menjelaskan pedoman yang berhubungan dengan tindakan pembedahan tetrtentu.
    1. Strategi Penyuluhan
    2. berikan lembar instruksi disertai nomer telepon dokter, nomer telepon pusat bedah dan tanggal serta waktu perjanjian pemeriksaan berikutnya.
    3. jelaskan pada anggota keluarg tentang tanda dan gejala infeksi yang harus diperhatikan.
    4. jelaskan nama, dosis, jadwal, dan tujuan pemberian obat-obatan.
    5. Jelaskan pada klien cara perawatan luka operasi dengan benar.

2.3              Penyembuhan Pascaoperasi

Penyembuhan pascaoperasi adalah proses mengembalikan klien kepada tingkat kesehatan fungsionalnya sesegera mungkin pascaoperasi. Cepatnya pemulihan lanjutan ini bergantung pada jenis atau luasnya pembedahan, faktor resiko, komplikasi pascaoperasi, dan rencana asuhan keperawatan.

Klien bedah sehari pulang ke rumahnya setelah memenuhi beberapa criteria seperti :

  1. Dapat berkemih (jika mungkin)
  2. Bisa melakukan ambulasi
  3. Sadar dan memiliki orientasi
  4. Mual/muntah minimal
  5. Tidak meminum obat-obat nyeri selama 1 jam
  6. Nyeri pascaoperatif minimal
  7. Tidak ada pendarahan atau drainase yang berlebihan
  8. Menerima instruksi tertulis dan resep pascaoperatif
  9. Mengungkapkan pemahaman tentang intruksi
  10. Pulang dengan orang yang bisa bertanggung jawab

Sedangkan untuk klien bedah besar perlu tetap tinggal di UPPA sampai kondisinya stabil.  Untuk itu perawat mengevaluasi kesiapan klien dari UPPA berdasarkan kestabilan kesiapan klien dari UPPA berdasarkan kestabilan tanda-tanda vitalnya jika dibandingkan dengan data preoperative.

Hal yang harus dipenuhi klien :

  1. Control suhu tubuh baik
  2. Fungsi ventilasi baik
  3. Nyeri dan mual minimal
  4. Drainase luar control
  5. Nyeri dan mual minimal
  6. Cairan dan elektrolit seimbang

Beberapa petugas UPPA menggunakan system penilaian obyektif, yang membantu member gambaran saat klien sudah diperbolehkan keluar. Apabila setelah 2 sampai 3 jam kondisi klien tetap buruk, waktu klien tinggal di UPPA akan diperpanjang atau dokter bedah akan memindahkan klien ke ruang ICU.

2.4  Proses keperawatan di ruang perawatan pacaoperasi

2.4.1 Pengkajian

Perawat memeriksa kondisi klien yang meliputi tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, kondisi balutan dan drain, status infuse cairan, tingkat rasa nyaman, dan integritas kulit.

Perawat mengkaji klien secara rutin minimal setiap 15menit pada 1 jam pertama, setiap 30 menit selama 1 sampai 2 jaam berikutnya, setiap 1 jam selama 4 jam berikutnya, dan selanjutnya setiap 4 jam. Seringnya pemeriksaan tergantung kondisi klien. Perawat yang tidak mengikuti jadwal pengkajian tersebut diangap lalai.

Setelah seluruh pemeriksaan awal lengkap dan segala kebutuhan klien terpenuhi, keluarga diizinkan mengujungi klien. Perawat dapat menjelaskan tujuan prosedur atau peralatan pascaoperatif dan menjelaskan kondisi klien. Keluarga harus tahu bahwa klien akan mengantuk dan tertidur pada sisa waktu hari itu akibat anestesi umum. Apabila klien mendapat anestesi spinal, keluarga harus diingatkan bahwa klien akan diperiksa rutin dan ia akan kehilangan sensasi dan pergerakan ekstreminalitasnya beberapa jam.

2.4.2 Diagnosa Keperawatan

Perawat menentukan status masalah yang diidentifikasi dari diagnosa keperawatan preoperatif dan mengelompokkan data baru yang relevan untuk mengidentifikasi diagnosa baru. Diaognosa sebelumnya dapat berlanjut menjadi masalah pascaoperatif. Perawat juga dapat mengidentifikasi factor risiko yang mengarah pada identifikasi diagnosa keperawatan baru antara lain: ketakutan yang berhubungan dengan pengalaman bedah, kehilangan kontrol, hasil operasi yang tidak dapat diprediksi, ketidakmampuan koping keluarga menghadapi kondisi klien yang membutuhkan intervensi keperawatan, ansietas yang berhubungan dengan prosedur praoperasi dan prosedur pascaoperasi, duka cita yang berhubungan dengan dampak operasi dan diagnose lain yang bersifat spesifik bergantung jenis operasi yang dilakukan.

 

2.4.3        Perecanaan

Adanya data pengkajian terbaru dan analisa riwayat keperawatan preoperatif memungkinkan perawat membuat rencana intervensi keperawatan yang spesifik. Instruksi pascaoperatif dari dokter bedah juga dapat dijadikan pedoman. Beberapa jenis tujuan perawatan pascaoperatif antara lain:

  1. Menunjukkan kembalinya fungsi fisiologis normal
  2. Tidak memperlihatkan adanya infeksi luka bedah
  3. Dapat beristirahat dan merasa nyaman
  4. Mempertahankan konsep diri
  5. Kembali kepada status kesehatan fungsional dengan keterbatasan yang ada akibat pembedahan

2.4.4 Implementasi

  1. Mendapatkan kembali fungsi fisiologis normal

Luka bedah, pengaruh immobilisasi yang lama selama pembedahan berlangsung dan pada masa penyembuhan serta pengaruh anestesi dan analgesic merupakan penyebab utama timbulnya komplikasi pascaoperatif. Kegagalan klien berpartisipasi menambah risiko komplikasi. Perawat harus memperhatikan hubungan antara seluruh sistem dengan terapi yang diberikan.

  1. Mempertahankan fungsi pernafasan

Untuk mencegah komplikasi pernafasan ,perawat harus membersihkan paru-paru klien. Tindakan berikut ini dapat meningkatkan ekspansi paru:

  1. Perawat menganjurkan klien melakukan latihan pernafasan diafragma minimal setiap 2 jam sekali saat klien sudah sadar
  2. Perawat menginstruksikan klien menggunakan spirometer stimulatif agar mendapat inspirasi yang maksimal
  3. Perawat menganjurkan klien melakukan ambulasi lebih awal.
  4. Perawat membantu klien bepindah posisi miring setiap 1 sampai 2 jam saat bangun dan duduk jika mungkin
  5. Pertahankan kenyamanan klien.
  6. Mencegah statis sirkulasi

Beberapa klien berisiko tinggi mengalami statis vena akibat sifat pembedahan yang dijalani. Beberapa tindakan dapat meningkatkan aliran balik vena dan aliran sirkulasi darah normal :

  1. Perawat menganjurkan klien untuk latihan kaki minimal setiap jam saat klien terjaga.
  2. Perawat memasang stoking antiemboli elastis  sesuai instruksi dokter
  3. Perawat memasang stoking antiemboli pneumatic.
  4. Perawat menganjurkan klien melakukan ambulasi lebih awal
  5. Perawat menghindari posisi yang dapat mengganggu aliran darah ke bagian ekstremitas klien.
  6. Perawat memberikan obat-obatan antikoagulan sesuai instruksi dokter
  7. Perawat meningkatkan asupan cairan yang adekuat melalui oral atau intravena.
  8. Mempertahankan konsep diri
  9. Tindakan berikut dapat mempertahankan konsep diri klien:
    1. Perawat member privasi selama mengganti balutan atau menginspeksi luka.
    2. Perawat mempertahankan kebersihan klien
    3. Perawat mencegah agar set drainase tidak mengalir terlalu deras.
    4. Perawat mempertahankan lingkungan yang menyenangkan
    5. Perawat member kesempatan klien mendiskusikan penampilannya bersama-sama.
    6. Perawat member kesempatan keluarga mendiskusikan cara menjaga konsep diri klien.
  10. Meningkatkan eliminasi urine

Tindakan berikut dapat meningkatkan eliminasi normal urine :

  1. Perawat membantu klien pada posisi normal selama berkemih
  2. Perawat memeriksa klien secara sering untuk mengetahui adanya kebutuhan klien untuk berkemih
  3. Perawat mengkaji adanya distensi kandung kemih
  4. Perawat memantau asupan dan haluaran cairan.
  5. Meningkatkan eliminasi normal dan nutrisi yang adekuat

Tindakan berikut mempercepat kembalinya eliminasi normal:

  1. Perawat mengkaji peristaltic usus setiap 4 sampai 8 jam.
  2. Perawat mempertahankan asupan nutrisi dan meningkatkannya secara bertahap.
  3. Perawat meningkatkan ambulasi dan latihan.
  4. Perawat mempertahankan asupan cairan yang adekuat.
  5. Perawat memberikan enema, supositori, reektal, dan selang rectal sesuai instruksi.

Tindakan yang dapat mempertahankan asupan makanan yang adekuat:

  1. Perawat menghilangkan sumber bau yang menyengat
  2. Perawat membantu klien pada posisi nyaman saat makan
  3. Perawat memberikan makanan yang diinginkan klien
  4. Perawat melakukan perawatan mulut secara teratur
  5. Perawata memberikan mekanan saat klien beristirahat dan bebas dari rasa nyeri.

2.4.5 Evaluasi

Perawat mengevaluasi efektifitas perawatan yang diberikan pada klien bedah berdasarkan hasil yang diharapkan setelah melakukan interfensi keperawatan dengan cara bertanya pada klien dan keluarga untuk memperoleh data. Yakinkan klien bahwa perawat memperhatikannya sehingga memungkinkan perawat mengevaluasi kemajuan pemulihan. Apabila klien tidak mengalami kemajuan seperti yng diharapkan perawat memperbaiki kembali rencana keperawatan berdasarkan pada prioritas kebutuhan klien.

Bagian dari evaluasi perawat adalah menentukan banyaknya pelajaran yang diterima klien dan keluarga tentang cara perawatan diri. Kehadirn perawat yang member perawatan dirumah saat klien pulang berguna untuk mengetahui apakah klien dapat melakukan perawatan secara efektif.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s